udmdeafycdevigo

Solicitude de rotacións externas

    SOLICITUDE AUTORIZACIÓN ROTACIÓN EXTERNA

    TITOR D/Dª:
    ESPECIALIDADE:
    RESIDENTE, D/Dª:
    ANO DE RESIDENCIA:
    (Na data de solicitude)
    PERÍODO DE ROTACIÓN:
    DESDE:
    HASTA:
    SERVIZO / UNIDADE de rotación:
    HOSPITAL / CENTRO de rotación:
    INFORME MOTIVADO DO TITOR (obrigatorio)
    OBXECTIVOS:
    XUSTIFICACIÓN:

    En........................................a........de.....................de 20__

    Sinatura do titor Sinatura do Xefe de servicio Sinatura do Residente